Dynamisk spirometri – en genomgång av flöde/volym-kurvan

Flöde/volym-kurvan är nog det viktigaste redskapet vi har för att utvärdera lungfunktionen. Därför är det också viktigt att man förstår hur kurvan uppkommer. Det vi normalt kallar flödevolymkurva gäller alltså när man tar i maximalt – bådei i hur mycket man andas in och med vilken kraft och hur mycket man andas ut.

Flöde/volym-kurvan beskriver utandningsflödet i förhållande till den utandade volymen. Utandningen är den viktiga delen, men man kan också mäta under inandning. Kurvan är för friska relativt rak från max-flödet (PEF) till max utandad volym (FVC). Just detta – att den sjunker med volymen – beror i huvudsak på två saker; att dimensionerna på luftvägarna minskar i takt med att lungan töms på luft och att ”lägesenergin” i den utspäna lungan minskar. Vad spelar då detta för roll? Jo, flödet är direkt beroende av lungornas storlek i varje givet ögonblick. Om man börjar med halvfyllda lungor så kommer man upp till mitten av den sneda linjen. Därför är det helt centralt när vi talar om Flöde/volym-kurvor att det utförs på ett korrekt sätt; dvs att kraften i utandningen är maximal (så att vi kommer upp till flödesbegränsningen – den sneda linjen) och att man börjar med maximalt uttänjda lungor. Det senare kan vålla en del problem: Med en spirometer avsedd för statisk och dynamisk spirometri mäter man endast utandad luft. Apparaten har därför ingen aning om hur mycket som finns i lungorna. När man börjar andas i en spirometer startar den därför oftast på noll volym, mäter utandningen och räknar sedan om data så att kurvan börjar på noll (utandad) volym. Det här betyder att om man missar i början av utandningen för att man inte börjat med helt fyllda lungor, så ser det ut som om kurvan bara är liten. Detta är väldigt viktigt att förstå för att undvika fallgropar i tolkningen av resultatet när patienten inte utför undersökningen på ett korrekt sätt. En rekommendation är att leta upp en spirometer och se efter vad som händer om du jämför en maximal manöver med en halv inandning före utandningen.

Hur skall man tolka flöde/volym-kurvan?

Det maximala flödet med vilket vi kan andas ut begränsas för en frisk person framför allt av turbulens i de flödesbegränsande luftvägarna. Men detta menas ungefär generation 4-7, där trakea är generation 0, huvudbronkerna (efter första delningen, carina) är generation 1, bronkerna efter två delningar är generation 2, o.s.v. Vid sjukdom kan begränsningen anatomiskt sitta på andra ställen. Typexemplet är flödesbegränsningen vid emfysem, då de små luftvägarna (bronkiolerna) inte spänns ut av omgivande lungvävnad (dvs vävnad med alveoler) eftersom denna är förstörd, och det därför är de små luftvägarna som kollapsar och ger upphov till en flödesbegränsning i utandningen.

Flödesbegränsning är alltså detsamma som obstruktivitet, men all obstruktivitet behöver inte vara lungsjukdom. Det kan även vara högt sittande hinder i t.ex. svalget. Man hör det ofta sägas, att första delen av flödevolymkurvan speglar de stora luftvägarna och den avslutande delen de små luftvägarna. Detta är generellt sant, men överlappningen och variationerna mellan individer är mycket stor, varför det kan vara vanskligt att uttala sig om exakt vilka luftvägar som är drabbade utifrån flöde/volym-kurvan. Två varianter är dock lätta, dels högt sittande hinder, vilka ger upphov till en platå-fas som kan vara mycket tydlig vid uttalat hinder, dels uttalad kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) där man ser en typisk kort första fas med hyggligt flöde och sedan direkt övergång till resten av utandningen där man ser mycket låga flöden.

Vilka parametrar är viktiga?

Det typiska utseendet är en kurva som är uppåtkonkav, dvs har en ”hängmatta”, men även en rak kurva kan signalera obstruktivtet om flödena ligger lägre än förväntat. Det finns tyvärr inget säkert sätt att skilja obstruktivitet vid KOL från obstruktivitet vid astma. Om man är osäker får man lita mer till ålder, sjukdomshistoria, exponering (rökning). Dessutom kan ger en bronkialprovokation viktig information.

Gradering av utseendet

Kommer snart

Vilka parametrar är viktiga?

Det finns teoretiskt ingen övre gräns för hur många parametrar man kan få ut av informationen i en flödevolymkurva. Tyvärr har detta ofta lett till att många fler parametrar än nödvändigt anges i datorprogram för spirometrar. Min hållning är att det finns tre parametar som man skall lära sig att hantera till 100%; FEV1, FVC och kvoten mellan dessa, vilken kallas FEV% eller FEV1%. Den sista parametern, FEV%, är lite svår då man ibland kan bland ihop denna med FEV1 i procent av ett förväntat normalvärde. Vad är det då för vits med att bilda kvoten mellan FEV1 och FVC? Jo, man standardiserar för den egna lungvolymen. Det innebär att FEV1, som är ett flödesmått anges som flöde per liter lunga. När man blåser en flödvolymkurva skall man normalt sett kunna andas ut ca 75% (lite beroende på ålder), av andetaget under den första sekunden. Kvoten FEV1/FVC är då alltså 0,75 och FEV% 75 (%).