spirometri.se

Inhalationshjälpmedel - sammanfattning
2009-04-17 12:08

Texten nedan skrevs för läkemedelsverket. Den ingår som en del i behandlingsrekommendationerna för astma som gavs ut 2007. Det finns också ett bakgrundsdokument med mer utförlig information. Länk finns i högerkolumnen

Inhalationshjälpmedel

Astmaläkemedel har ofta som mål att utverka lokal effekt i luftvägarna. Inhalation av läkemedel i aerosolform är då att föredra. Metoden fungerar oftast mycket bra, även om de inhalationshjälpmedel som finns på marknaden alla har sina specifika för- och nackdelar. Deponering i mun och svalg, liksom i trakea och bronker, sker på grund av impaktion och i alveolerna på grund av sedimentation. Graden av deponering är beroende av partikelstorleken, men partikelstorlekar på mindre än 4–5 mikrometer behöver generellt sett inte eftersträvas. En ytterligare svårighet är dosbegreppet. För pulverinhalatorer är den avgivna dosen lätt att identifiera. Även så för sprayer, med undantaget att man sällan tar hänsyn till de förluster som uppstår i en spacer (och som kan vara av storleksordningen 50 %). För nebulisatorer brukar den ”dos” som anges vara den som tillförs nebulisatorn, vilket är betydligt mer än vad som når patienten. Den stora variationen mellan deponeringen hos olika individer i mun och svalg gör också dosberäkningen mycket osäker. Om 20 % deponeras i mun och svalg i ett fall och 60 % i ett annat blir ju dosen till de nedre luftvägarna hälften så stor i det senare fallet. Det är två faktorer som för den enskilda patienten i stort sett helt avgör deponeringsmönstret hos en aerosol, dels storleken hos och mängden av de ingående partiklarna/dropparna, dels hastigheten som dessa rör sig med i luftvägarna (dvs. inhalationsflödet). Om dessa faktorer är välkontrollerade finns ingen anledning att på andra sätt jämföra olika inhalationshjälpmedel med avseende på deponeringsmönster (dvs. dos till olika delar av luftvägarna och därmed den kliniska effekten). Sammanfattningsvis handlar alltså valet av inhalationshjälpmedel om att förskriva ett sådant som både behandlande läkare och patient känner sig förtrogen med. Vidare måste inhalationsteknik och användningen av inhalationshjälpmedlet kontrolleras av kunnig personal (och i fallet med nebulisatorer även funktionen hos apparaturen). Till sist är det, om andra mer tekniska parametrar är kontrollerade, alltid den kliniska effekten som måste avgöra, eftersom alla faktorer inte kan kontrolleras helt. Detta gäller även vid byte från ett inhalationshjälpmedel till ett annat, eftersom dosangivelser inte alltid speglar den effektiva dosen till bronkerna.

Pulverinhalator (DPI, Dry Powder Inhaler)

I Sverige är pulverinhalatorer numera de vanligaste hjälpmedlen för att ge astmaläkemedel. Pulverinhalatorer drivs av inandningen och koordinationsproblematiken som finns hos traditionella sprayer försvinner därför automatiskt. För att åstadkomma en adekvat aerosol krävs dock en korrekt inandning. Trots att pulverinhalatorer anses lättare att använda än spray har studier visat att även denna administreringsform ger en stor dosvariation på grund av olika apparater och användarfel. Noggranna instruktioner med aktiva övningar och kontroller vid återbesök är därför nödvändiga. Barn från fem till sex års ålder kan använda pulverinhalator.

Spray (pMDI, pressurised Metered Dose Inhaler)

Spray har varit det vanligaste sättet att ge astmaläkemedel. Metoden är effektiv och billig men svår att använda på rätt sätt. Freonförbudet har dock lett till kraftigt minskad användning till förmån för pulverinhalatorer. Nya freonfria sprayer har emellertid lanserats och utgör alternativ till pulverinhalatorer, speciellt de sprayer där man lyckats sänka utgångshastigheten hos aerosolmolnet. Det finns även andningsaktiverade modeller som inte har de enklare sprayernas nackdelar. Om spraybehandling föredras bör därför denna typ av spray väljas i första hand. Noggranna instruktioner med aktiva övningar och kontroller vid återbesök är nödvändiga. Barn från fem till sex års ålder kan använda andningsaktiverad spray. Spray med inhalationskammare Till barn under fem år och patienter med koordinationssvårigheter kan en inhalationskammare (spacer) monteras till sprayen. Adekvat dos kan då erhållas med lugn vanlig andning. Inahalationskammaren bör vara av material som inte är elektrostatiskt, till exempel metall eller antistatbehandlad plast. Små behållare med en volym på 250–350 mL räcker för de flesta sprayer. Det är viktigt att masken eller munstycket sluter tätt. Spray med kammare har även använts med gott resultat vid akut astma och då med högre doser av läkemedlet.

Nebulisatorer

Jetnebulisatorer som drivs med tryckluft från en kompressor eller luft/syrgastub är de mest beprövade och används ofta på mottagningar och sjukhus. Det finns flera modeller med olika egenskaper i fråga om droppstorlekar och output. Ultraljudsnebulisator förekommer också men används mera sällan. I hemmen används numera oftast spray-spacerkombinationer istället för nebulisatorer. I de fall effekten av behandling med nebulisatorer ter sig överlägsen andra inhalationshjälpmedel beror det oftast på att den inhalerade dosen är högre. Fördelarna med nebulisatorer ligger i att stora mängder aerosol kan ges under kort tid (hög output) och att i stort sett alla läkemedel i lösning kan användas och därför också blandas. Dessa relativt specifika fördelar motiverar inte alltid att nebulisatorer förskrivs – t.ex. spray-spacerkombinationer kan i många fall ersätta nebulisatorer helt.