spirometri.se

Provokationer
Användarbetyg: / 0
DåligtBra 
2009-04-17 12:35

Hyperreaktivtet är en viktig del av sjukdomen astma. Det finns ett flertal sätt och principer för att mäta graden av bronkiell reaktivitet. Provokationer med metakolin, histamin, mannitol, koksalt, eller ansträngning är några.

 

Grundläggande om reaktivitet

Med reaktivitet menar vi i det här sammanhanget luftvägarnas tendens att reagera på retning av luftvägarna genom dra ihop sig så att diametern minskar. Reaktivitet är helt normalt och tolkas som en av lungans försvarsmekanismer: När diametern av en given luftväg minskar innebär det att hastigheten av luften måste öka om flödet (volymen per tidsenhet) skall hållas konstant. När hastigheten ökar uppstår turbulens (virvelbildningar) i högre utsträckning vilket innebär att partiklar i inandningsluften slungas ut och fastnar på väggarnas slemhinna (du kan läsa mer om detta under aerosolfliken). Effekten av denna mekanism är att de ömtåliga alveolerna skyddas.

Reaktivitet är en normal försvarsmekanism för lungorna. Hyperreaktivitet är när denna reaktion blir FÖR kraftig.

Provokationsmodeller

När man provocerar luftvägarna kan man göra det på lite olika sätt. En variant är att göra en provokation, t.ex. att springa en stund, för att sedan mäta hur mycket som hänt. Ett annat sätt är att göra flera provokationer - kraftigare och kraftigare - och sedan mäta hur länge man kan hålla på innan man når en viss (lägre) nivå. Den förra varianten med en provokation är vanligast när det gäller t.ex. en ansträngningsprovokation - man springer allt vad man kan och mäter sedan hur mycket FEV1 sjunker. Den senare modellen med flera steg är vanligast när man använder farmakologiska provokationer som metakolin eller histamin.

Direkta och indirekta metoder

Med dessa begrepp menas hur den glatta muskulaturen påverkas. Om exponeringen påverkar den glatta muskulaturen direkt, som i fallet med metakolin och histamin, så talar man följaktligen om en direkt metod. När man använder kyla, torrluft eller ämnen som saltlösning eller mannitol, så påverkar detta det inflammatoriska systemet - celler i luftvägarna - vilket leder till frisättning av ämnen från cellerna som påverkar den glatta muskulaturen. Påverkan sker alltså indirekt och en effekt på den glatta muskulaturen är helt beroende av att det finns celler som kan frisätta mediatorer. Detta är en finess, eftersom man med en indirekt test inte bara undersöker hur känslig den glatta muskulaturen är utan också hur mycket försvarsmekanismerna är "på hugget".

Metakolin och histamin

Dessa substanser har använts länge för att undersöka bronkiell hyperreaktivitet, framför allt i provokationsmodeller där man gett ökande koncentrationer och sedan mätt hur mycket patienten har "tålt" innan FEV1 sjunkit 20%. Oftast har man använt dubbleringar av koncentrationen/dosen (1, 2, 4, 8 osv). Om man använder ett protokoll där mängden aerosol är densamma för varje steg så kan man använda koncentrationen som mått och då ange den provokationskoncentration som gett en sänkning av FEV1 med 20%. Denna koncentration kallas PC20. Eftersom en angivelse av koncentration (mg/mL) måste vara kopplad till volymen aerosol (dvs antalet mL) för att man skall få reda på mängden av t.ex. histamin, så har detta vissa nackdelar. Ett mer korrekt sätt är förstås att ange den dos som gett en viss sänkning (PD20 för den provokationsdos som ger en sänkning av FEV1 med 20%). Oavsett hur man anger sin dos behöver man alltså känna till hur mycket inhalations-systemet levererar. Detta är dock inte helt enkelt.

I praktiken låter man försökspersonen andas in en dos, antingen genom 1 eller 2 minuters vilo-andning, eller använder man sig av en s.k. dosimeter som levererar en mycket exakt och mycket repeterbar dos i enstaka andetag. Man vänter sedan en stund så att den glatta muskulaturen hinner påverkas och mäter FEV1. Om FEV1 inte har sjunkit mer än 20% så ger man en ny inhalation med dubbelt så hög dos o.s.v. Även om dosimetrarna har gjort att man kan ge en exakt dos så kan det var mycket svårt att veta var gränserna går och vad som räknas som hyperreaktivitet och inte. Protokollen, vilka nebulisatorer som används med mera skiljer sig åt från klinik till klinik och standardisering är inte helt lätt.

Mannitol

Sedan början av 2007 finns det ett preparat registrerat i FASS för bronkialprovokation. Det heter Aridol och består att ett mannitolpulver förpackat i enskilda kapslar som används i en inhalator. Ett enskilt test-kit används för varje enkild patient. Mannitoltesten är en stegvis provokation, dvs dosen ökar successivt och metoden innebär att man håller på tills FEV1 efter en dos sjunkit 15% eller mer. Man beräknar alltså PD15. Testet är också indirekt då mannitol verkar osmotiskt på slemhinnan. Mannitolets osmotiska kraft innebär att det "drar ut vatten" ur cellerna ungefär som vid en torrluftsprovokation. Detta retar det inflammatoriska systemet och det sker en frisättning av t.ex. histamin som gör att den glatta muskulaturen drar ihop sig. Man kan ha olika syn på vilka provokationsmodeller som är bäst i olika avseenden, men en förutsättning för att vi skall kunna driva utvecklingen framåt är att de är hyfsat standardiserade. Mannioltestets dokumentation och grad av standardisering är ett stort framsteg i kvalitetshänseende - nu kan vi helt plötsligt börja jämföra resultat, t. ex. mellan olika enheter, på ett mycket enklare sätt än tidigare.

Torrluft

Torrluftsprovokationer har använts framför allt vid undersökning av barn. Det är en indirekt test genom att slemhinnan torkas ut, vilket retar celler som frisätter till exempel histamin, vilka i sin tur leder till glattmuskelkontraktion. Provokationen har ofta utförts som en enda exponering. Därefter har man mätt FEV1 för att se hur stor effekt exponeringen hade. Ett problem med denna provokationsmodell är att exponeringsdosen, alltså mängden inandad torrluft oftast är mycket dåligt kontrollerad. Metoden kan liknas vid en ansträngningsprovokation - som att springa allt vad man kan i ett par minuter, men mer nogrann än så blir inte metoden. Torrluftsprovokation kan vara ett bra test i en del fall, men är alltså i mitt tycke en ganska "grov" metod.

Ansträngningsprovokation

Tanken med an anträngningsprovokation är att försöka efterlikna det många upplever - den ansträngningsutlösta astman. Vid ansträngning ökar ventliationen i lungor betydligt. Detta bidrar till att torka ut slemhinnorna - speciellt om luften är kall sannolikt eftersom den relativa luftfuktigheten då sjunker. Ansträngningsutlöst astma är vanlig i konditionssporter som utövas i kyla, som t.ex. längdskidåkning. Själva provokationen kan göras på lite olika sätt. Bäst är att patienten använder så stora och många muskelgrupper som möjligt. På grund av detta får t.ex. cykelarbetsprov betraktas som underlägset löpning.